无锡职工医保门诊统筹待遇及个人账户支出实例

在职人员

【资料图】

案例1：在职职工赵某，35岁，每月缴费基数5000元（假设3年基数均不变）；每年门诊医药费用约3000元，药品为甲类（即医保目录内全额保障费用，不含自费、自理费用）;2021年12月个人账户余额为0元。

2022年：2022年1月1日个人账户注资5000*12*3%=1800元。

全年医疗费用3000元。在社区卫生中心办理过门诊统筹约定手续。

上半年花费1000元，全部由个人账户支出。

下半年在社区医院花费2000元，其中个人账户支出800元，剩余1200元门诊统筹报销1200*0.7=840元，个人支出1200-840=360元。

3000元中个人账户支付1800元，个人现金支付360元，个人共计承担2160元。

2023年：2023年每月注资5000*2%=100元；全年合计1200元。

全年医疗费用3000元，同样在社区医院就医。

上半年花费1000元，其中500元起付线个人承担（可使用个人账户支付），剩余500元门诊统筹报销500*0.8=400元，个人支出500-400=100元。

下半年花费2000元，门诊统筹报销2000*0.8=1600元，个人支出2000-1600=400元。

3000元中个人共计承担1000元，该费用在个人账户有余额的情况下可由个人账户支付，也可由个人现金支付。

退休人员

案例2：退休职工刘某，61岁，22年退休工资4000元（假设3年退休工资不变），每年门诊医药费用约10000元，药品为甲类（即医保目录内全额保障费用，不含自费、自理费用）；2021年12月个人账户余额为0元。

2022年：2022年1月1日个人账户注资4000*12*7%=3360元。

全年医疗费用10000元。在社区卫生中心办理过门诊统筹约定手续。

上半年花费4000元，个人账户支付3360元，门诊统筹报销640*0.85=544元，个人支付640-544=96元。

下半年在社区医院花费6000元，其中门诊统筹报销6000*0.85=5100元，个人支出6000-5100=900元。

10000元中个人账户支付3360元，个人现金支付996元，个人共计承担4356元。

2023年：2023年1月1日一次性注资4000*12*7%=3360元。

全年医疗费用10000元，均在社区医院就医。

上半年花费4000元，其中300元起付线个人承担（可使用个人账户），剩余3700元门诊统筹报销3700*0.9=3330元，个人支出3700-3330=370元。

下半年花费6000元，门诊统筹报销6000*0.9=5400元，个人支出6000-5400=600元。

10000元中个人共计承担1270元，该费用可由个人账户支付。支付后个人账户还有2090元余额。